张家口市初中毕业生残疾或伤病免予体育考试
申请表
考生登记号
姓名 性别 民族 班级
出生年月 联系电话
免试原因
及病史概况
医疗单位
诊断结论 （由学校确认伤残鉴定或医疗单位证明原件后，将复印件附后页）
家 长
签 字 班主任
签 字 体育教师与
卫生保健教师
签 字
学 校
意 见
校长签章：
学校公章： 年 月 日
区县领导小组
审核意见 审核意见： 负责人签章：
年 月 日
招 办
记 录 体育统一考试分数： 招办负责人签章：
总计分数： 招 办 公 章：
年 月 日
备 注
本表一式两份，一份报区县招生考试部门备案，一份存入学生档案。
